案情簡介

患者吳先生（58歲）2021年10月7日，因“肢體無力伴言語模糊1小時余”被120送入市醫院治療。醫院以“1、大腦動脈血栓形成引起的腦梗死；2、急性心肌損傷繼發性心肌損傷?ACS不除外；3.高血壓急癥；4.高血壓病3級極高危；5.低鉀血癥；6.肝功能不全；7.肺內感染”為診斷收入神內重癥科住院治療。患者經三級醫師查房以及相關科室會診，予以重癥監護、治療。患者一般狀態極差、內環境紊亂、感染較重，并伴隨多臟器衰竭。向患者家屬交代預后差，隨時有生命危險，家屬協商后決定急診ICU行進一步診治。

患者于入院第2天轉入ICU予重癥監護、治療，第4天凌晨患者病情仍進展迅速，血壓下降，家屬拒絕臨終心肺復蘇、心臟按壓、電除顫等搶救措施，患者于當日02：36宣告臨床死亡。死亡診斷：大面積腦梗死(左側大腦半球)，肺部感染(墜積性可能)，呼吸衰竭，中樞性高熱膿毒癥，多臟器功能障礙綜合征，急性心肌損傷ACS不除外，急性肝損害急性腎損害，電解質代謝紊亂，高鈉血癥，低鉀血癥，高血壓病3級極高危，左側腎上腺區占位合并出血可能，多發腔隙性腦梗死。

患者家屬認為，市醫院醫療行為存在過錯，導致患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計120余萬元。

法院審理

訴訟中，患方對《預防燙傷告知書》《預防跌倒/墜床告知書》《預防壓瘡告知書》中“家屬簽字”：處“XX”簽名字跡是否家屬本人書寫進行鑒定，鑒定意見為簽名筆跡不是家屬本人書寫。醫療損害鑒定因缺少急診ICU護理記錄，市醫院無法補充該材料，鑒定中心以鑒定材料不完整，終止鑒定。

一審法院認為，市醫院提供的病歷存在家屬簽名字跡不是家屬本人書寫的情形，且其存在遺失急診ICU護理記錄導致醫療過錯鑒定無法完成之情形，醫方對病歷中出現的前述問題不能作出合理解釋，應推定存在過錯。醫方的行為擾亂了正常的病歷管理秩序，最終導致無法進行因果關系鑒定，應由被告承擔不利法律后果和完全民事責任。判決市醫院賠償患方各項損失共計119萬余元。

市醫院不服，提起上訴。市醫院認為 “推定醫療機構有過錯”并不能簡單地等同于“推定醫療機構負全責”， 原審法院完全不考慮患者自身危重疑難疾病的自然轉歸所必然造成的損害后果而將全部后果完全歸責于醫方，適用法律錯誤。并在二審中補充提交了一審中未提交的患者急診ICU護理記錄。

二審法院認為，醫方在一審程序中能夠提供住院病案首頁等材料的情況下，無法提交該份ICU護理記錄有違常理。醫方在無不可抗力等客觀原因無法提交病歷資料的情況下，未在一審法院指定期限內提交患者病歷，亦不能作出合理解釋，且其提供的病歷存在家屬簽名字跡并非本人書寫等諸多問題，導致案涉醫療過錯鑒定無法完成，一審法院據此認定其承擔不利法律后果和完全民事責任并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療損害責任糾紛案件由于其高度專業化、顯著的實驗性、探索性、不確定化的特點，對診療行為是否有過錯、過錯與患者損害之間是否有因果關系，難以通過普通的生活經驗知識去判斷。醫療機構的診療行為是否存在過錯，過錯程度和診療行為在損害結果發生中的原因力大小需要通過具有專業知識的專家，借助專業的醫療損害鑒定來解決，而客觀、全面、規范、完整的病歷資料是進行醫療過錯鑒定的最基本和最重要素材。

《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第一千二百二十二條規定：“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。”該條中的病歷資料包括醫療機構保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、出院記錄以及國務院衛生行政主管部門規定的其他病歷資料。

訴訟中，患者依法向人民法院申請醫療機構提交由其保管的與糾紛有關的病歷資料等，醫療機構未在人民法院指定期限內提交的，除因不可抗力等客觀原因無法提交的外，依法可以依照《民法典》第一千二百二十二條第二項規定推定醫療機構有過錯。如患方能夠證明醫療機構存在《民法典》第一千二百二十二條所規定的情形時，即可直接認定醫療機構有過錯，此時患方對醫療過錯的舉證責任即告完成。本案中的醫療機構在一審中遺失急診ICU護理記錄，二審中又補充提交急診ICU護理記錄，且不能作出合理解釋，被法院依法推定存在醫療過錯。

病歷資料是醫務人員在醫療活動過程中以書面形式或電子數據形式對患者的癥狀、醫學檢查、診斷結論和治療過程及效果等情況所作的記錄，同時也是對醫療機構的醫療活動是否存在過錯進行綜合評價的最重要依據，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管病歷資料，保證病歷資料內容的客觀、真實、準確、及時、完整、規范。本案中醫療機構的病歷存在患者家屬簽名筆跡非本人書寫的問題，病歷管理中又出現遺失急診ICU護理記錄，造成鑒定機構終止鑒定，導致其在訴訟中被法院推定過錯，并因此承擔了醫療損害賠償責任。

來源：醫法匯

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